정부가 필수 의료에 대한 보상을 강화하기 위해 손본 ‘행위별 수가제’ [지식용어]

시선뉴스=양원민 기자 / 디자인=김선희 proㅣ보건복지부가 지난 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 발표했다. 현행 국내 건보 지불제도의 대부분을 차지하는 ‘행위별 수가제’를 보완·탈피해 필수 의료에 대한 보상을 강화하는 게 주된 내용이다.

‘행위별 수가제’는 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료 행위별로 수가를 매겨 지급하는 방식이다. 행위별 수가는 건보가 매년 병의원, 약국 등 유형별로 협상해 결정하는 ‘환산 지수’와 의료행위 가치를 업무량과 인력, 위험도 등을 고려해 매기는 ‘상대가치점수’를 곱하고 여기에 각종 가산율을 반영해 책정된다. 

보건복지부는 불균형한 보상 체계로 인해 의사들이 필수 의료 과목을 기피하는 현상이 심해진다고 보고 필수 의료에 더 큰 보상을 할 수 있도록, 또 업무 강도가 높은데도 저평가됐던 의료행위에 대한 ‘상대가치점수’를 집중적으로 높이기 위해 기존의 ‘행위별 수가제’를 개편하는 것이다. 이어 1년 단위로 의료비용이 적절한지 분석하고 저평가된 항목을 위주로 수가를 조정하며 고평가된 항목은 수가를 동결하기로 했다. 

외에도 복지부는 의료행위의 난이도와 위험도, 시급성, 의료진의 숙련도와 당직·대기 시간, 지역 격차 등도 보상될 수 있도록 ‘공공정책수가’도 도입한다. 이는 ‘행위별 수가제’만으로는 보상이 불충분한 의료 행위에 대해 추가적인 보상을 하는 방식이며 분만 인프라 강화를 위한 지역안전수가, 안전한 분만 환경 조성을 위한 안전정책수가, 고위험 분만에 대한 정책 등에 적용된다.

한편, ‘행위별 수가제’는 의료기관이 더 많은 의료행위를 제공할수록 수익이 커지는 구조여서 과잉진료를 유발하는 원인으로 지적받아오기도 했다. 그래서 이를 방지하기 위해 진료 횟수보다 의료의 질, 성과 달성에 따라 보상을 달리 제공하는 대안적 지불제도 도입도 추진한다. 복지부 관계자는 “대안적 지불제도가 안착하면 '3분 진료'처럼 양(진료 건수)만 보는 틀에서 벗어나 실질적 의료 질이 보장될 것”이라고 설명했다.

복지부는 또 의료격차 해소와 건강한 삶 보장을 위해 의료서비스 지원 체계도 개선한다. 이를 위해 국립대병원 등 거점기관을 중심으로 지역 의료기관 간 연계와 협력을 강화해 생애·질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 전달 체계를 구축한다.

정부는 ‘의료쇼핑’도 방지하고 보험 재정도 관리한다. 국민 1인당 연간 병의원 외래 이용 횟수(15.7회·2021년 기준)가 OECD 평균의 3배(5.9회)에 달하는 만큼 분기별로 의료 이용량과 의료비 지출에 대해 모바일 알림서비스를 제공하고, 지나치게 많이 이용할 경우 본인 부담을 최대 90%까지 높이는 방안도 검토한다. 그리고 도수치료 등 일부 비급여와 급여 진료를 섞는 혼합 진료를 금지하는 등 비급여 항목에 대한 관리도 대폭 강화한다.

복지부는 기존의 건강보험 정책이 ‘보장’에 편중되어 지역의료 공백이나 필수 의료 기피, 불필요한 의료 이용 증가 등 구조적 문제를 만들었고, 이로 인해 최근 ‘의료 공급 위기’가 심화했다고 평가했다. 이어 이번 계획을 통해 의료 공급을 정상화하고 미래에도 누릴 수 있는 건강 보험 기반을 마련하겠다고 설명했다. 추후 진찰, 검사 등 의료 행위별 수가를 매겨 지급하는 ‘행위별 수가제’의 변화에 귀추가 주목된다.